Solicitud de Contratación Institucional

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1 Datos de la Institución

Información legal y tributaria de la persona jurídica o consultorio particular.

Razón Social / Nombre Legal *

Nombre Comercial / Marca Pública (Opcional)

Tipo de Entidad *

Número Estimado de Profesionales * (1 para consulta individual; 2 o más para centros médicos o clínicas).

Tipo de Documento Legal *

Número de Identificación Tributaria / NIT * Para Colombia: incluya el dígito de verificación (ej. 900123456-8). Se valida por módulo 11 DIAN.

País de Operación *

Ciudad o Municipio *

Dirección Física de la Sede Principal *

Teléfono Institucional de Contacto *

Correo Electrónico Institucional *

2 Datos del Administrador Responsable

Persona natural que actuará como usuario administrador institucional y custodio de la cuenta.

Nombres y Apellidos Completos *

Cargo o Función en la Institución *

Tipo de Documento de Identidad *

Número de Documento de Identidad * Se almacena cifrado en reposo con índice ciego. Cédula colombiana: solo números.

Correo Electrónico del Administrador * Será el usuario principal para acceder a la gestión de la institución.

Teléfono Móvil del Administrador *

Contraseña de Acceso * Al menos 10 caracteres, combinando mayúsculas, minúsculas y números.

Confirmar Contraseña *

Consentimientos Legales y Tratamiento de Información

De conformidad con la legislación aplicable en Colombia, se requieren dos autorizaciones independientes.

1. Términos del Servicio y Contratación: Declaro que actúo con plenas facultades en representación legal de la entidad postulante y acepto íntegramente los términos y condiciones de uso y licenciamiento de la plataforma (versión 1.0) y que he leído las Políticas de Privacidad.

2. Tratamiento de Datos Personales y Datos Sensibles de Salud: Autorizo de manera previa, expresa e informada a OmniSalud para actuar como Encargado del Tratamiento de los datos personales y datos sensibles de salud necesarios para la operación de la plataforma, conforme a la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 enlace.

Su solicitud será revisada por el equipo directivo para la formalización del contrato.